Praxis der Schematherapie - Grundlagen, Anwendung, Perspektiven

"3 Therapieprozess und Therapierational (S. 91-92)

Der Therapieprozess wird in eine Diagnostik- und Edukationsphase (Klärungsarbeit) und eine Phase der systematischen Verhaltensänderung unterteilt. Die Klärungsarbeit kann in der Regel in ca. zehn bis zwölf Sitzungen vorläufi g abgeschlossen werden und mündet in die Fallkonzeption ein (s. Kap. 2.4, S. 86). Die Phase der systematischen Verhaltensänderung hingegen dauert, je nach Schwere der Störung und vorhandenen Ressourcen, wesentlich länger.

Im Therapieinstitut von Jeff rey Young in New York werden häufi g sehr schwierige und vorher therapierefraktäre Patienten zum Teil über Jahre ausschließlich ambulant in bis zu 300 Sitzungen behandelt. Im komplexen gegliederten deutschen Versorgungssystem wechseln sich in der Regel bei sehr schwer beeinträchtigten Patienten stationäre und ambulante Behandlungsabschnitte ab, sodass auch mit den Kontingenten einer Richtlinienpsychotherapie von 80 Sitzungen (ggf. in besonders begründeten Fällen unter Überschreitung der Höchstgrenzen) schematherapeutische Behandlungen im Rahmen einer Verhaltenstherapie möglich sind.

Bei der Antragstellung kann die schematherapeutische Fallkonzeption die auf die aktuelle Symptomatik bezogene horizontale Verhaltensanalyse und die daraus abgeleiteten störungsbezogenen Maßnahmen ergänzen, aber nicht ersetzen. Dazu sollte im Rahmen der Makro- bzw. vertikalen Verhaltensanalyse die Behandlung der inneren Struktur der Patienten (der sogenannten O-Variablen) unter schematherapeutischen Gesichtspunkten dargestellt werden (Bartling 1992). Die Einbettung der Schematherapie in die kognitive Verhaltenstherapie fi ndet ihren Ausdruck auch darin, dass sie als Methode der Verhaltenstherapie in die aktuellen Aufl agen wichtiger Verhaltenstherapie-Lehrbücher (Berbalk u. Young 2008) und -Manuale (Roediger 2008b) aufgenommen wurde. Entsprechend ist in Deutschland eine Schematherapie nur innerhalb des verhaltenstherapeutischen Verfahrens als Richtlinienbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich.

3.1 Therapeutische Wirkfaktoren

Eine rationale Psychotherapie sollte laut Grawe (1994) vier Wirkfaktoren berücksichtigen: Ressourcenaktivierung (worunter auch der Aufb au einer guten therapeutischen Beziehung fällt), Problemaktualisierung, Problemklärung und Problembewältigung. In diesem Kapitel soll nun dargestellt werden, wie das Schema- und das Modusmodell diese theorieübergreifenden Wirkfaktoren in ein schlüssiges Th erapierational umsetzen.

Die Ressourcenaktivierung wird in der Schematherapie durch den beruhigenden und wertschätzenden Beziehungsaufb au zwischen Patient und Th erapeut bereits zu Th erapiebeginn eingeleitet. Jérôme Frank (1973) beschrieb den Abbau von Demoralisierung als wichtigstes Therapieziel zu Behandlungsbeginn. Der Einsatz von gemeinsam besprochenen Fragebögen, die gemeinschaft lich erstellte Fallkonzeption und ein rational nachvollziehbares Störungsmodell vermitteln dem Patienten, dass seine Probleme aus Bewältigungsversuchen resultieren, die in einem verständlichen Konfl iktkontext entstanden sind, der mit den heute zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erfolgreicher gelöst werden kann.

Auf diesem Wege wird von Anfang an auf einer kognitiven Ebene eine „Garderobenleiste"" von begriffl ichen Zuordnungen geschaff en, deren „beschrift eten Haken"" die später aktivierten Erlebnisse zugeordnet werden können, z. B.: „Dieses Erleben ist Ausdruck ihres Verletzbaren Kindes, hinter dem ein Verlassenheitsschema steht."" Im weiteren Verlauf der Th erapie kann der Th erapeut dann immer wieder fragen: „Welcher Modus ist jetzt aktiviert?"" Das relativiert die als überwältigend erlebten Gefühle und erleichtert die innere Distanzierung.

Die Art der Beziehungsgestaltung vermittelt Vertrauen und das Gefühl, auf den Verlauf der Beziehung und die Therapie aktiven Einfl uss nehmen zu können. Dies ist eine wichtige korrigierende Erfahrung gegenüber der früher erlebten Ohnmacht und Abhängigkeit. Die Patienten kommen in Therapie, wenn – meist in emotional belastenden Situationen – die maladaptiven Schemata aktiviert werden und die Bewältigungsstrategien die innere Spannung nicht mehr ausreichend mindern können. "