Der ärztliche Abrechnungsbetrug

A. Gesetzliche Krankenversicherung (S. 1-3)

I. Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten

Die Tätigkeit des Vertragsarztes ist nicht öffentlicher Dienst, auch wenn der Vertragsarzt mit der Behandlung der krankenversicherten Patienten in die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe eingebunden ist. Er wird zwar durch die Zulassung in ein subtil organisiertes öffentlich-rechtliches System einbezogen und verpflichtet, GKV-Patienten zu behandeln, bleibt aber letztlich Freiberufler. Im Vergleich zur Behandlung und Liquidation des Privatpatienten ist der Leistungsaustausch bei der vertragsärztlichen Leistung durch eine deutlich größere Bandbreite von Normen gekennzeichnet.

In aller Kürze lässt sich das System so zusammenfassen, dass der Vertragsarzt die ihn aufsuchenden GKV-Patienten gegen Vorlage der Krankenversicherungskarte (früher: Krankenschein) behandelt, ohne dass die Patienten aus dem dadurch geschlossenen Vertrag mit dem Arzt diesem gegenüber zahlungspflichtig wären. Seine Leistungen rechnet der Arzt am Quartalsende gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unter Beachtung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), des Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä), der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB V und des Gesamtvertrags ab. Die KV prüft die Abrechnung des Arztes in verschiedenen Stufen und leitet sie sodann der Krankenkasse (Kasse) zu, die ihrerseits verschiedene weitere Prüfungsmöglichkeiten hat. Danach gleicht die Kasse die Honorarforderung mit einer Gesamtvergütung an die KV aus. Die KV verteilt diese Gesamtvergütung nach dem jeweils geltenden und je nach KV-Bezirk unterschiedlichen Honorarverteilungsvertrag (HVV) an die Vertragsärzte. Behandlungs- und Vergütungsweg sind also bei der GKV entkoppelt.

II. Anspruch des Versicherten

Der Patient hat gegenüber der Kasse, bei der er versichert ist, einen Anspruch auf Sach- und Dienstleistung, § 2 Abs. 2 SGB V. Derzeit gibt es in Deutschland etwa 62 Millionen GKV-Pflichtversicherte und knapp 9 Millionen freiwillig Versicherte3. Primär geht das Gesetz in der GKV von der Gewährung der medizinischen Versorgung in natura und damit von der Sachleistung aus, nicht von der gleichfalls nach § 13 Abs. 2 SGB V eingeräumten Kostenerstattung. Wegen dieses Sachleistungsprinzips ist die Kasse Schuldnerin einer ärztlichen Krankenbehandlung im Sinne der §§ 11, 27, 28 SGB V. Für die Erfüllung dieser Verpflichtung bedient sie sich der KV und ihrer Mitglieder, der Vertragsärzte, §§ 69 ff. SGB V. Kasse, KV und Vertragsärzte wirken für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen, § 72 Abs. 1 SGB V, wobei der Auftrag zur entsprechenden Sicherstellung bei der KBV und den KVen liegt, vgl. § 75 Abs. 1 SGB V. Zwischen Versichertem und zugelassenem Vertragsarzt besteht zusätzlich ein ärztlicher Behandlungsvertrag. Die Rechtsprechung geht von einem zivilrechtlichen, Teile der Literatur von einem öffentlich-rechtlichen Charakter dieses Vertrages aus.

Die Kostenerstattung ist eine Alternative, die der Kassenpatient aktiv wählen muss und an die er ein Jahr gebunden ist, vgl. § 13 Abs. 2 SGB V. Er erhält in diesem Fall als unmittelbarer Kostenschuldner des Arztes eine Rechnung entsprechend der GOÄ, die er zur Erstattung an seine Krankenkasse einreicht. Diese ist lediglich zur Erstattung desjenigen Betrags verpflichtet, den sie bei Erbringung der medizinischen Leistung als Sachleistung zu tragen hätte, so dass eine Transformation der Rechnung von GOÄ nach EBM vorzunehmen ist. Von dem sich hieraus ergebenden Betrag werden noch Abschläge für die mit dem Verfahren verbundenen Verwaltungskosten, Zuzahlungen wie die sog. Praxisgebühr und die fehlenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemacht, so dass der Erstattungsbetrag zwischen 30 % und 40 % der GOÄ-Rechnung beträgt. Der Kostenerstattungspatient schließt daher in der Regel noch eine private Zusatzversicherung ab, um im Ergebnis auf eine Gesamterstattungshöhe von ca. 90 % zu gelangen.