100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation - Individuell dokumentieren. Zeitsparende Tipps. Nie wieder Doppeldokumentation

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Table of Contents

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Vorwort

Einleitung

1 »Das machen wir doch nur für den MDK!« – Vom Müssen, Können und Entscheiden in der Pflegedokumentation

1. Tipp:?? Machen Sie sich mit dem Pflegeprozess vertraut

2. Tipp:?? Entscheiden Sie doch, wie Sie wollen

3. Tipp:?? Was die Heimaufsicht einem anderen Haus rät, muss nicht auf Ihr Haus zutreffen

4. Tipp:?? Nehmen Sie sich für die Informationssammlung Zeit und Ruhe

5. Tipp:?? Schenken Sie der Informationssammlung Ihre ganze Aufmerksamkeit

6. Tipp:?? Aktualisieren Sie eine einmal erstellte Pflege­anamnese nicht

7. Tipp:?? Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?1 »Unterstützung«

8. Tipp:?? Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?2 »Teilweise Übernahme«

9. Tipp:?? Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?3 »Vollständige Übernahme«

10. Tipp:?? Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?4 »Beaufsichtigung«

11. Tipp:?? Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?5 »Anleitung«

12. Tipp:?? Zwei Möglichkeiten zur Einschätzung des ­Dekubitusrisikos

13. Tipp:?? Unterscheiden Sie zwischen Lagerungsprotokoll und Bewegungsplan

14. Tipp:?? Nehmen Sie Eintragungen in Lagerungs­protokollen nicht pauschal vor

15. Tipp:?? Legen Sie eine Wunddokumentation ausschließlich bei Wunden an, für die eine ärztliche Verordnung vorliegt

16. Tipp:?? Unterscheiden Sie zwischen einem Trinkprotokoll und einem Trinkplan

17. Tipp:?? Führen Sie statt Ernährungs- und Trinkprotokollen besser Ernährungs- und Trinkpläne

18. Tipp:?? Setzen Sie Ernährungs- und Trinkprotokolle immer als Einzelfallentscheidung ein

19. Tipp:?? Lassen Sie ein Trinkprotokoll nicht zum ­Bilanzierungsprotokoll werden

20. Tipp:?? Führen Sie ein Bilanzierungsprotokoll nur, wenn medizinische Gründe vorliegen

21. Tipp:?? Führen Sie ein Miktionsprotokoll nur kurzfristig

22. Tipp:?? Machen Sie sich bewusst, dass der BMI lediglich ein Indikator ist

2 »Da guckt doch keiner rein!« – Vom richtigen Umgang mit der Pflegedokumentation

23. Tipp:?? Füllen Sie alle Felder eines Stammblatts aus

24. Tipp:?? Sparen Sie sich bei Änderungen die gesamte Neuerstellung der Daten für das Stammblatt

25. Tipp:?? Geben Sie mindestens zwei Angehörige im Stammblatt an

26. Tipp:?? Geben Sie möglichst den Verwandtschaftsgrad der Angehörigen an

27. Tipp:?? Halten Sie neben der Telefonnummer auch eine Zeitangabe fest

28. Tipp:?? Notieren Sie neben der Telefonnummer der Angehörigen auch die Adresse

29. Tipp:?? Vermerken Sie hinter dem Namen des Arztes seinen Fachbereich

30. Tipp:?? Benutzen Sie bei telefonischen Anordnungen das Kürzel »vug«

31. Tipp:?? Nutzen Sie die neuen Medien, z.?B. bei telefonischen Anordnungen

32. Tipp:?? Nehmen Sie das Dokumentationssystem mit in das Zimmer des Pflegebedürftigen

33. Tipp:?? Dokumentieren Sie unmittelbar im Anschluss an eine pflegerische Maßnahme

34. Tipp:?? Investieren Sie in die Weiterentwicklung des Dokumentationssystems

35. Tipp:?? Lassen Sie Ihr Dokumentationssystem auch mal so, wie es ist

36. Tipp:?? Geben Sie käuflich angebotenen Pflege­dokumentationssystemen vor selbstentwickelten den Vorrang

37. Tipp:?? Lassen Sie sich nicht die veränderte Auflage eines Elements vom Anbieter schicken

38. Tipp:?? Sie verbessern die Dokumentationsqualität nicht automatisch mit einem Umstieg von einer manuellen auf eine EDV-Dokumentation

39. Tipp:?? Weisen Sie Ihre Mitarbeiter in eine EDV-Dokumentation gründlich ein

40. Tipp:?? Halten Sie sich an die Standards Ihrer Einrichtung

41. Tipp:?? Legen Sie zur Analyse und zur Statistik eine Sturzdatenbank an

42. Tipp:?? Geben Sie der Bezugspflege (statt der Funktions- oder Bereichspflege) den Vorzug

43. Tipp:?? Vermerken Sie innerhalb der Tagesstruktur zu jeder Maßnahme die Form der Hilfeleistung

44. Tipp:?? Hängen Sie die Maßnahmen der Tagesstrukturim Bad des Pflegebedürftigen auf

45. Tipp:?? Nutzen Sie im Pflegebericht die wörtliche Rede

46. Tipp:?? Sparen Sie sich Arbeitsanweisungen im ­Pflegebericht

47. Tipp:?? Fügen Sie bei Eintragungen im Pflegebericht die entsprechende AEDL-Nummer an

48. Tipp:?? Vergessen Sie turnusmäßige Eintragungen in Pflegeberichten

49. Tipp:?? Leiten Sie aus Protokollen pflegerische ­Konsequenzen ab

50. Tipp:?? Schreiben Sie über die Spalte, in der die BZ-Werte eingetragen werden, die Einheit, die Sie in Ihrer Einrichtung verwenden

51. Tipp:?? Verändern Sie den Inhalt und die Qualität von Übergaben

52. Tipp:?? Erarbeiten Sie Rahmenstrukturen, in denen Sie die Verantwortlichkeiten festlegen

53. Tipp:?? Stellen Sie den Pflegeprozess innerhalb Ihrer Dokumentation dar

3 »Immer alles doppelt und dreifach!« – Vom Entrümpeln der Pflegedokumentation

54. Tipp:?? Reduzieren Sie Ihr Dokumentationssystem auf fünf Formulare

55. Tipp:?? Wägen Sie ab, ob Sie das neue Formular wirklich benötigen

56. Tipp:?? Achten Sie darauf, dass nichts doppelt oder gar dreifach dokumentiert wird

57. Tipp:?? Überprüfen und verändern Sie ggf. die Dokumentationsregeln Ihrer Einrichtung

58. Tipp:?? Setzen Sie Fortbildungen statt Zusatzelemente ein

59. Tipp:?? Geben Sie der Pflegeplanung den Vorzug vor neuen Zusatzelementen

60. Tipp:?? Entrümpeln Sie regelmäßig die Dokumentationsmappen

61. Tipp:?? Verzichten Sie auf den »Durchführungsnachweis Mundpflege«

62. Tipp:?? Verzichten Sie auf den »Durchführungsnachweis Sondennahrung«

63. Tipp:?? Ermitteln Sie das Sturzrisiko nicht pauschal (z.?B. einmal im Monat)

64. Tipp:?? Führen Sie Vitalwertekontrollen nicht routinemäßig durch

65. Tipp:?? Setzen Sie Ihr Handzeichen nur einmal für mehrere Tätigkeiten

66. Tipp:?? Sparen Sie sich tägliche Eintragungen im ­Pflegebericht

67. Tipp:?? Suchen Sie nicht lange nach »wohlklingenden« Worten

4 »Ich kann das Wort Pflegeplanung nicht mehr hören!« – Von der neuen Planung der Pflege

68. Tipp:?? Legen Sie Art und Umfang der Pflegeplanung selbst fest

69. Tipp:?? Nutzen Sie die Übersicht als Ihren Fahrplan für eine individuelle Pflegeplanung

70. Tipp:?? Heften Sie vor die Pflegeplanung ein Deckblatt mit den Problemen, den Risiken, den Ressourcen und dem Hauptziel

71. Tipp:?? Beginnen Sie mit der Formulierung der Probleme

72. Tipp:?? Verwenden Sie Pflegediagnosen zur Problem­formulierung

73. Tipp:?? Heften Sie das Hauptproblem auf einem Deckblatt vor die Pflegeplanung

74. Tipp:?? Heften Sie die Ressourcen auf einem Deckblatt vor die Pflegeplanung

75. Tipp:?? Haben Sie eine Ressource formuliert, benötigen Sie weder Ziel noch Maßnahmen

76. Tipp:?? Beginnen Sie die Formulierung einer Ressource bzw. eines Problems immer mit denselben Worten

77. Tipp:?? Notieren Sie das Hauptziel auf dem Deckblatt unter den Problemen und Ressourcen

78. Tipp:?? Setzen Sie bei den Pflegezielen Prioritäten

79. Tipp:?? Stellen Sie sich bei jedem formulierten Ziel immer dieselbe Frage

80. Tipp:?? Wenn Sie über der Formulierung von Pflegezielen sitzen, denken Sie an »AROMA«

81. Tipp:?? Unterteilen Sie nicht immer in Nah- und Fernziele

82. Tipp:?? Denken Sie gleich an die Evaluation, wenn Sie ein Ziel notieren

83. Tipp:?? Arbeiten Sie in der Zielformulierung – wenn möglich – mit quantitativen Angaben

84. Tipp:?? Heften Sie den Standard Ihres Hauses in die Pflegeplanung ein

85. Tipp:?? Bündeln Sie die Maßnahmen in einer Tagesstruktur

86. Tipp:?? Sparen Sie sich bei der Maßnahmenplanung die Formulierung von selbstverständlichen Tätigkeiten

87. Tipp:?? In eine Pflegeplanung gehört nicht zwingend Ihre Mitwirkung bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

88. Tipp:?? Für nicht pflegebedürftige Menschen muss nicht generell eine Pflegeplanung geschrieben werden

89. Tipp:?? Sie müssen nicht alle 13?AEDL (oder 12 ATL) in die Pflegeplanung aufnehmen

90. Tipp:?? Schenken Sie der Evaluation mehr Aufmerksamkeit

5 »Ich kann einfach nicht mehr …!« – Vom entspannteren Umgang mit ­Mitarbeitern und Prüfinstanzen

91. Tipp:?? Lernen Sie, Ihren Kolleginnen zu vertrauen

92. Tipp:?? Setzen Sie frei werdende Zeitressourcen für die Pflege und Betreuung ein

93. Tipp:?? Überlassen Sie Ihren Pflegefachkräften das Medikamentenmanagement

94. Tipp:?? Machen Sie sich und Ihren Kolleginnen den praktischen Bezug zwischen pflegerischer Arbeit und der Pflegedokumentation wieder deutlich

95. Tipp:?? Erstellen Sie eine Handlungsanleitung zur ­Pflegedokumentation

96. Tipp:?? Machen Sie Ihren Kolleginnen die Handlungs­anleitung zur Pflegedokumentation schmackhaft

97. Tipp:?? Gehen Sie gelassen mit einem MDK-Mitarbeiter um, wenn dieser einen Einzelnachweis einfordert

98. Tipp:?? Versetzen Sie sich in die Lage eines Mitarbeiters des MDK

99. Tipp:?? Nutzen Sie »Spielregeln« für ein entspanntes Klima

100. Tipp:?? So reagieren Sie richtig, wenn Sie mit einem MDK?Mitarbeiter keine Einigkeit erzielen konnten

Literatur

Register

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